Rinitis alérgica y no alérgica.

Rinitis alérgica y no alérgica.

Definición:

La "Rinitis" se define como una alteración inflamatoria que afecta la mucosa nasal.

• Rinitis alérgica:
  La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal mediada por IgE e inducida por la exposición a un alérgeno inhalado. 
  
  
• Rinitis NO alérgica:
  La rinitis no alérgica es una serie de procesos inflamatorios y no inflamatorios de la mucosa nasal pero en los cuales se ha descartado por todos los medios posibles la causa alérgica, por lo tanto, está causada por un trastorno orgánico o funcional de la mucosa nasal.
  

Clasificación:

Rinitis alérgica:

Según la duración de los síntomas:

Rinitis NO alérgica:

Según la causa:

• Rinitis Infecciosa:
  - Rinitis viral.
  - Rinitis bacteriana.
  - Rinitis atrófica 
  
  
• Rinitis no infecciosa:
  - Rinitis vasomotora.
  - Rinitis medicamentosa.
  - Rinitis metabólica.
  - Rinitis por hormonas.

Epidemiología:

• La rinitis alérgica en Estados Unidos se presenta en el 20% o 30% de los adultos y en cerca del 40% de los niños, afectando a 1 de cada 6 americanos y se constituye en la enfermedad crónica del sistema respiratorio más común.
• 1 de cada 4 pacientes con síntomas nasales tienen rinitis no alérgica.

Fisiopatología: 

Rinitis alérgica.

El estímulo inicial que desencadena el cuadro es una reacción antígeno anticuerpo, que produce una reacción de hipersensibilidad tipo I, mediada por una sobreproducción de inmunoglobulina E, como respuesta a una exposición a un alérgeno.

Después de la inhalación, el alérgeno primero debe ser internalizado por las células presentadoras de antígeno (APC), que incluyen macrófagos, células dendríticas inmaduras, linfocitos B y células epiteliales.
Después del procesamiento del alérgeno, los fragmentos peptídicos del alérgeno se exteriorizan y se presentan con moléculas MHC de clase II de APC del huésped a los linfocitos T CD4+.
Estos mecanismos involucran la expresión de un repertorio de respuestas asociadas con los linfocitos T helper tipo 2 (Th2). Probablemente existen múltiples influencias genéticas y ambientales que conducen a la sobreexpresión de las respuestas de las células T Th2 en relación con las respuestas de las células T colaboradoras tipo 1.
Los mediadores de mastocitos se preforman, se asocian con gránulos, se forman durante la desgranulación o se generan después de la transcripción. La histamina provoca secreción de moco, vasodilatación que provoca congestión nasal, aumento de la permeabilidad vascular que provoca edema tisular y estornudos a través de la estimulación de las fibras nerviosas sensoriales.

Rinitis NO alérgica.

Es causada por un trastorno orgánico o funcional de la mucosa nasal.

• Rinitis ocupacional.
  Los agentes irritantes generan sequedad nasal, disminución del flujo aéreo, con la exposición crónica se producen movimientos ciliares reducidos.
• Rinitis vasomotora.
  Regulación autonómica anormal de la función nasal.
  
• Rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES).
  Desconocida.
• Rinitis medicamentosa.
  Obstrucción nasal de rebote por la utilización de vasoconstrictores intranasales de forma crónica. Se presenta vasodilatación y el edema intravascular.
• Rinitis hormonal.
  La concentración sistémica de estrógeno aumentada ocasiona un aumento de ácido hialurónico en el tejido nasal, lo cual puede dar como resultado edema y congestión nasales crecientes. Además, hay incremento de glándulas mucosas y disminución de cilios nasales los cuales realzan la congestión nasal mientras reducen la eliminación de moco.
  

Agentes causales:

Rinitis alérgica.

La rinitis alérgica es una enfermedad multifactorial que se produce como resultado de la interacción entre factores genéticos y ambientales. 

• 
  Susceptibilidad genética.
• Factores ambientales (exposición a polvo o moho).
• Exposición a alergenos (como pólenes, caspa animal y alimentos).
• Exposición pasiva al humo de cigarrillo (en especial durante la infancia temprana).
• Partículas de desecho de diesel (en áreas urbanas), entre otros factores.

Rinitis NO alérgica

• 
  Rinitis ocupacional (polvo, ozono, dióxido de azufre, humo de cigarrillo, aerosoles para jardín y amoniaco).
• Rinitis vasomotora (cambios de temperatura, alimentación y exposición a aromas y productos químicos, o con el consumo de alcohol).
• Rinitis no alérgica con eosinofilia (desconocida).
• Rinitis medicamentosa (IECAs, antagonistas de los α−adrenoreceptores, β−bloqueantes, anticonceptivos orales, AINEs, etc.
• Rinitis hormonal (embarazo, inicio de la pubertad o durante el ciclo menstrual, hipotiroidismo, acromegalia).

Cuadro Clínico:

En ambos casos se encuentran:

• Escurrimiento nasal cristalino y líquido.
• Congestión nasal.
• Descarga retronasal.
• Prurito en nariz, garganta y ojos.

Rinitis alérgica.

Los patrones sintomáticos son estacionales o perennes:

• 
  Patrón estacional:
  Los síntomas ocurren o se incrementan durante algunas estaciones, por lo general dependiendo de la polinización de las plantas a las cuales el paciente es alérgico.
  Los síntomas característicos de las alergias estacionales incluyen :
  - Estornudos.
  - Escurrimiento nasal.
  - Prurito en la nariz, los ojos, los oídos y garganta.
  - Ojos llorosos y rojos.
  - Congestión nasal.
  
  
• Patrón perenne:
  Los síntomas regular son constantes, con ligera variación estacional, aunque pueden cambiar en intensidad.
  Los síntomas característicos de las alergias perennes incluyen :
  - Congestión y obstrucción nasal.
  - Descarga retronasal.

Exploración física:

Podemos encontrar datos como un edema y oscurecimiento infraorbitario, pliegues debajo de los párpados inferiores, pliegue nasal transversa por el repetido frote del paciente y en niños se puede observar una facies alérgica.

También se deben examinar la cavidad oral y nariz, pudiendo identificar un tono pálido y edema de cornetes en la mucosa nasal, la rinorrea (si existe obstrucción, se puede observar un goteo en la faringe posterior, tejido linfoide hiperplásico en la faringe posterior y en ocasiones las membranas timpánicas pueden retraerse o acumular líquido detrás de ellas si la inflamación es significativa.

Rinitis NO alérgica.

Ésta casi siempre aparece con rinorrea cristalina y obstrucción nasal.

Los estornudos y los ojos pruriginosos y lloroso no constituyen un hallazgo clásico de la rinitis no alérgica.

• Rinitis Viral:
  Incluyen cefalea, malestar general, dolor corporal y tos.
  
  
  
• Rinitis Ocupacional:
  Sequedad nasal, disminución del flujo aéreo, rinorrea y estornudos.
  
  
• Rinitis Vasomotora:
  Obstrucción nasal y drenaje nasal cristalino.
  
  
• Rinitis Medicamentosa:
  Presentan con frecuencia obstrucción nasal que ha empeorado con los años.

Exploración física:

• Rinitis Viral:
  Cornetes turgentes, edematosos y eritematosos. Obstrucción.
  
  
• Rinitis Ocupacional:
  Sequedad nasal, secreción.
  
  
• Rinitis Vasomotora:
  Obstrucción nasal y drenaje nasal cristalino.
  
  
• Rinitis Medicamentosa:
  Presentan con frecuencia obstrucción nasal que ha empeorado con los años.

Criterios Diagnósticos:

Rinitis alérgica.

HC y EF consistentes con causa alérgica con 1 o más de los siguientes datos:

• Congestión nasal.
• Rinorrea.
• Prurito nasal.
• Estornudos.
• Palidez de mucosa nasal.
• Lagrimeo y eritema conjuntival.

Rinitis NO alérgica

Difícil diagnóstico:
Se diagnostica cuando la causa alérgica ha sido descartada por la presencia de una historia clínica no compatible, pruebas alérgicas cutáneas negativas y ausencia de anticuerpos IgE específicos en suero.

Auxiliares Diagnósticos:

Rinitis alérgica.

Estudio alergológico:

• Prickt Test (Método de elección):
  Es la aplicación de distintos alérgenos en distintas partes del cuerpo (normalmente en el antebrazo, aunque en ocasiones también en la espalda) mediante punción.
  
  
• Determinación de IgE específica frente a alérgenos:
  Permite valorar si se trata de una verdadera sensibilización primaria o si el resultado positivo del prick test o IgE específica se debe a marcadores de reactividad cruzada.
  
  

Rinitis NO alérgica

Es posible necesitar una prueba por imagen para observar los senos paranasales:

• Endoscopia nasal:
  Examina el interior de las fosas nasales con un instrumento fino de fibra óptica para observación. El médico pasará el endoscopio de fibra óptica por tus orificios nasales para examinar tus conductos nasales y los senos paranasales.
  
  
• Tomografía computarizada:
  Produce imágenes más detalladas de los senos paranasales.
  
  
• Conteo de eosinófilos en moco nasal:
  Si es mayor al 20% diagnostica rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico.

Tratamiento:

Rinitis alérgica.

• Farmacoterapia:
  En general, las terapias para la rinitis alérgica consisten en una amplia gama de medicamentos de venta libre, como corticoides nasales (primera línea de tratamiento), solución salina y antihistamínicos. 
  Se debe asegurar que los pacientes con síntomas significativos sean tratados adecuadamente con medicamentos que no causen efectos secundarios indebidos.
  
  
• Evitar alérgenos:
  Una vez que se han definido las sensibilidades específicas, es importante implementar un plan integral de control ambiental para todos, o tantos como sea posible, los alérgenos que son relevantes para ese paciente.
  
  
• Inmunoterapia:
  Las indicaciones para la inmunoterapia incluyen síntomas graves que solo se controlan parcialmente con medicamentos, una preferencia por parte del paciente de minimizar el uso o el costo de los medicamentos y, particularmente en un niño mayor o un adulto joven, la prevención de la progresión al asma.
• La inmunoterapia se puede administrar como inyecciones subcutáneas o como tabletas sublinguales (disponibles para un número limitado de alérgenos) o gotas.
  
  

Rinitis NO alérgica.

• Medidas no quirúrgicas:
  - No exponerse a sustancias irritantes: evitar las sustancias agresoras, como productos químicos, perfumes, humo de cigarrillo y otros vapores.
  - Irrigación con solución salina.
  - Esteroides tópicos: actúan en la mucosa nasal para reducir la quimiotaxis de eosinófilos y neutrófilos.
  - Fármacos adrenérgicos:
  Fenilaminas (p. ej., efedrina, seudoefedrina, fenilefrina y fenilpropanolamina); Imidazolinas (p. ej., xilometazolina, oximetazolina y nafazolina).
  
  
• Medidas quirúrgicas:
  El tratamiento quirúrgico para la rinitis no alérgica se enfoca en la corrección de anormalidades estructurales que pueden contribuir a los síntomas del paciente:
  - Septoplastia o reconstrucción septonasal.
  - Colocación de botones septales, el cierre de las perforaciones con colgajos de avance.
  - Cirugía de cornetes.

Conclusiones:

La rinitis es una enfermedad que afecta a muchas personas y es de importancia clínica ya que condiciona alteraciones sintomáticas que afectan de manera considerable la vida de quien las padece, restringiendo actividades cotidianas, ocasionando molestias y en el peor de los casos condicionando se realicen procedimientos invasivos para corrección de las alteraciones que se están presentando.

Es importante que nosotros como médicos, quienes conocen la fisiopatología, etiología y tratamientos de esta enfermedad a profundidad, eduquemos a los pacientes sobre las nuevas formas de tratarla, informarles del por qué de su enfermedad y aconsejarlos en la mejor manera de prevenir futuras complicaciones. Existen gran variedad de remedios caseros para tratar esta enfermedad, pero debemos de utilizar siempre las evidencias más actualizadas y sólidas para orientar nuestra ruta terapéutica y así obtener el mejor beneficio para nuestros pacientes.

Referencias bibliográficas:

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• México, CENETEC; https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/041GRR.pdf
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• DeShazo, R. D., & Kemp, S. F. (2022, abril). Rinitis alérgica: Manifestaciones clínicas, epidemiología y diagnóstico. UpToDate. Recuperado 7 de septiembre de 2022, de https://www.uptodate.com/contents/allergic-rhinitis-clinical-manifestations-epidemiology-and-diagnosis?search=allergic%20rhynitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H5
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